Programação

  • Geral

  • 1 - Ficha de Atendimento

    Tabela 1: Etapas da entrevista centrada no paciente

    Passo 1 – Preparando a entrevista (tempo: 30-60")

    a)     Receba o paciente sempre o cumprimentando pelo nome;

    b)     Identifique-se e certifique-se de que ele entendeu seu papel na consulta;

    c)      O paciente deve estar confortável, sentado e seguro de sua privacidade;

    d)     Em um consultório, ambos devem estar sentados. Em situações de emergência, nem sempre é possível realizar esta etapa;

    Passo 2 – Definição da queixa principal e estabelecimento da agenda da entrevista (tempo: 1 - 2')

    a)     Oriente o paciente sobre o tempo aproximado da consulta;

    b)     Defina o objetivo: serão vistos resultados de exames? Serão elaborados planos diagnósticos?

    c)      Questione as preocupações que o paciente tem com o quadro: o que a doença representa para ele? O que de fato é importante?

    d)     Selecione prioridades em situações onde o tempo é insuficiente. Obtenha uma lista de questões que o paciente queira discutir e esclareça quais serão resolvidas neste encontro estabelecendo o elo para o próximo encontro.

    Passo 3 – Início da Anamnese não direcionada (30-60")

    a)     Faça questionamentos abertos e amplos, iniciando pela queixa principal;

    b)     Utilize mais o silêncio do que palavras. Utilize estratégias não-verbais para estimular o desenrolar da história. Seja genérico, sem direcionar o raciocínio. Exemplo: fale-me sobre a sua dor, fale-me sobre o que te incomoda;

    c)      Enquanto se escuta, deve-se procurar pistas não verbais, por meio de sinais como coloração anormal da pele, sudorese e outros distúrbios autonômicos, uso de órteses e dispositivos;

    Passo 4 – A Anamnese com foco direcionado (3-10')

    a)     Extrair a história dos sintomas, com perguntas abertas mas com foco nos sintomas principais. Utilizar três estratégias principais:

                               i)          Eco/repetição: repetir algumas palavras do entrevistado (Ex.: dor muito forte?);

                              ii)          Resumos: então,  primeiro surgiu o sintoma "x", em seguida o "y"?;

                             iii)          Questionamentos: este é um sintoma recorrente, poderia detalhar?;

    b)     Identificar o contexto pessoal:

                               i)          Estabeleça associação com crenças e contexto psicossocial;

    c)      Identificar o contexto emocional:

                               i)          Como a queixa/patologia o afeta emocionalmente? Como afeta sua família? Existem gatilhos que precipitam os sintomas?

                              ii)          Utilize palavras de conforto. Nomeie o sintoma. Demonstre compreensão. Demonstre respeito. Ofereça auxílio e suporte.

     Passo 5 – Preparo para o restante da Anamnese - etapa centrada no médico (30-60")

    a)     Elaborar um resumo rápido;

    b)     Confirmar o entendimento correto das informações;

    c)      Continuar a Anamnese, agora com o questionamento mais objetivo, centrado na queixa e nos sintomas associados.

    Adaptado de: Smith's Patient Centered Interviewing: An Evidence-Based Method, Third Edition

     

    Folha de Atendimento Ambulatorial – Hospital Universitário

    Nome

     

    Nome Social

    Idade

    Estado civil

     

    Cor

    Religião

    Procedência

    Prontuário

    Data da Consulta

     

    Folha de consulta subsequente (retorno)*

    *Para primeira consulta utilizar impresso apropriado (Folha anamnese)

    Diagnóstico (s) principal (is)

    Diagnóstico (s) secundário (s)

     

     

     

     

     

     

     

    Subjetivo (queixas, medicações em uso, efeitos adversos de tratamentos prescritos, etc)

     

     

     

     

     

     

    Objetivo (exame físico, resultados de exames complementares)

     

     

     

     

     

     

    Análise (conclusões diagnósticas, evolução clínica)

     

     

     

     

     

    Plano (programação terapêutica, diagnóstica e próximos encontros)

     

     

     

    Responsável pelo atendimento

     

    • Anamnese

    • 3 Dispneia com tiragem intercostal

    • 4 Dispneia com tiragem intercostal

    • 5 Bócio

    • 6 Bulhas normais

    • 7 Quarta bulha

    • 8 Estalido mesossistolico

    • 9 Estenose aortica

    • 10 Estenose mitral

    • 11 Regurgitacao mitral

    • 12 Manobra de Valsalva

    • 13 Palpacao superficial

    • 14 Palpacao profunda

    • 15 Percussao abdome

    • 16 Sinal de Murphy

    • 17 Sinal de Blumberg

    • 19 Hepatimetria